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Pourquoi conclure un Trajet de soins

Pourquoi conclure un Trajet de soins ?

  • Il donne au médecin généraliste les outils et les moyens pour prendre en charge une pathologie chroniques de façon globale en première ligne, tout en ayant un  soutien de la deuxième ligne.
  • Le médecin généraliste occupe la place centrale dans le suivi de cette maladie chronique.
  • Le Trajet de Soins présente de nombreux avantages pour le patient et permet une prise en charge élargie dans le diabète de type II et l’IRC.
  • Le système de Trajets de Soins permet également un meilleur échelonnement des soins de santé tout en renforçant le rôle de dépistage, de prise en charge précoce et de prévention secondaire des maladies chroniques.
  • Le Trajet de Soins permet une prise en charge renforcée :
    • Dans le cadre du diabète, l’effet bénéfique d’un contrôle glycémique intensifié sur les complications micro-et macro-vasculaires a été démontré1 , en l’adaptant cependant en fonction de l’âge et des risques cardio-vasculaires de la personne2. La diminution de la glycémie, même temporaire, a d'ailleurs un effet à long terme3.
    • Dans l’IRC, un dépistage et une prise en charge précoce diminue le risque d’évènements cardio-vasculaires, d’insuffisance rénale terminale et de décès, surtout dans les groupes à risque4-5.
  • Le Trajet de Soins permet une collaboration avec une équipe multidisciplinaire. Cette multidisciplinarité amène une approche complète et spécialisée de la pathologie. Ses bénéfices ont été cités à de multiples reprises.
  • La pratique de l’ETP (Education Thérapeutique du Patient), qui fait de plus un plus partie intégrante de la prise en charge des maladies chroniques. Elle a déjà démontré des effets favorables, notamment dans le domaine du diabète, sur la « réduction du nombre d’incidents aigus, le retard à l’apparition des complications, le développement des compétences d’autosoins et psycho-sociales, et l’amélioration de la qualité de vie »6.
  • Le médecin généraliste bénéficie également d’avantages financiers (forfait annuel par patient de 87,93€) et d’un soutien du RML pour la mise en place et le suivi des Trajets de Soins.

Rôle du médecin généraliste

  • C’est à lui que revient principalement l’initiative de détecter les personnes qui répondent aux critères d’inclusion et d’initier le trajet de soins.
  • Le médecin généraliste établit un plan de suivi individuel avec le patient.
  • Il centralise et coordonne le suivi multidisciplinaire : il surveille et il prévoit les consultations chez le spécialiste, il prescrit le suivi avec l’éducateur, le matériel d’autocontrôle, le suivi diététique et de podologie.

Avec l’aide de l’équipe multidisciplinaire, il motive le patient pour adhérer à son plan de suivi.

Que peut prescrire le médecin traitant ?

  Trajet de Soins diabète de type II Trajet de Soins Insuffisance Rénale Chronique
SUIVI MULTI-DISCIPLINAIRE
  • l’éducateur en diabétologie
  • le diététicien
  • le podologue
  • le diététicien
MATERIEL D’AUTO-CONTRÔLE Un glucomètre / 3ans + un forfait tigettes et lancettes / 6 mois selon le traitement du patient Un tensiomètre / 5ans
MEDICAMENTS Plus de demande de remboursement pour les médicaments repris dans la liste TDS D2 er TdS IRC.

Pour connaître le nombre de séances et de matériel à prescrire, voir « le trajet de soins en pratique » ou télécharger les modèles de prescription.

La collaboration avec le RML

Le RML peut intervenir à différents niveaux afin de faciliter la mise en place du Trajet de Soins. N’hésitez pas à nous contacter pour en savoir plus. Vous pouvez également demander de rencontrer le promoteur de Trajet de Soins à votre cabinet pour une présentation individuelle.

 


  1. American Diabetes Association.  Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care. 2002 Jan1;25 (Suppl. 1) : 28-32
  2. Skyler J.S, Bergenstal R.,  Bonow R.O. et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials : A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association.  Circulation. 2009;119:351-357
  3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes.  N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.
  4. Collectif. Insuffisance rénale chronique : à quel moment l’évaluation par le néphrologue est-elle nécessaire ? Bibliomed. 2003:325. Sur www.unaformec.org
  5. James MT, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet. 2010 Apr 10;375(9722)
  6. d’Ivernois J.-F., Gagnayre R. Propositions pour l’évaluation de l’éducation thérapeutique du patient. Adsp. 2007 mars ; 58(57-61).
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